Operative Therapie

Hallux valgus,
die sog. "Schiefzehe"

Beim Hallux valgus handelt es sich um die sog. Schiefzehe, bei der die Großzehe in Richtung zweiter Zehe steht und diese teilweise nach außen abdrängt. Der Hallux valgus gilt als Nebenprodukt unserer Zivilisation durch das Tragen zu enger Schuhe mit  hohen Absätzen. Ein genetische Disposition ist sehr wahrscheinlich.

Die konservative Therapie dient zur Beschwerdelinderung, eine Korrektur der Großzehenstellung ist in der Regel nicht möglich. 

Sicherlich sollte zunächst mit physiotherapeutischen Maßnahmen im Sinne der Spiraldynamik , Nachtschienen und/oder individuell angefertigten orthopädischen Einlage alles versucht werden um eine Verbesserung zu erreichen. Gelingt dies nicht so  ist eine operative Therapie indiziert. 

Beim Lateralen Release erfolgt die Abtrennung der Sehne des Muskulus adductor hallucis vom lateralen Sesambein und Großzehengrundglied ebenso wie die Durchtrennung des Ligamentum metatarseum transversum profundum und eine Längsspaltung der lateralen Kapsel. Diese OP wird bei Inkongruenzen im Großzehengrundgelenk durchgeführt. Meist erfolgt dieser Eingriff als Zusatzeingriff bei einer Chevron- , Basisosteotomie oder Lapidus-Arthrodese. 

Eine Chevron Osteotomie  wird normalerweise bei Intermetatarsalwinkeln von bis zu 15 Grad durchgeführt. Das Prinzip dieser Operation ist die Verschiebung Metatarsalköpfchens entlang einer V-förmig angelegten Osteotomie nach lateral (zum äußeren Fußrand hin). Dies geschieht zur Verringerung des Intermetatarsalwinkels . Diese Art der Operation wurde von Austin 1967 vorgestellt und von Johnson unter dem Namen Chevron Osteotomie ( = im englichen v-förmiger Winkel in der Schreinerei) popularisiert. Der V-förmige Winkel beträgt ca. 60-90 Grad, die Lateralverschiebung ist bis ¼ - ½  der Breite des Mittelfußköpchens möglich (Abb.2). Bei inkongruenten Gelenken wird diese Art der Operation immer mit einem lateralen Release kombiniert. 

Die Scarf Osteotomie wird bevorzugt bei Intermetatarsalwinkeln von 15-20° eingesetzt. Es handelt sich um eine z-förmige Längsdurchtrennung des Mittelfußknochens 1, bei der je nach Länge der Durchtrennung kleinere und größere Fehlstellungen korrigiert werden können. Die SCARF-Methode bietet insbesondere die Korrektur in allen 3 Ebenen – man kann das Metatarsle 1 gut plantarwärts  verschieben, den Metatarsale-Gelenkflächenwinkel korrigieren und je nach Länge der Osteotomie die Translation (Kleinzehenwärts) bis zu ¾ der Schaftbreite erreichen. Diese Methode wird meist in einem lateralen Release durchgeführt.. Fixiert wird die SCARF- Osteotomie durch 2 Schrauben, so dass eine sichere Fixation entsteht, die in meist sofort  voll belastungsfähig ist (Abb. 3). Teilweise wird die Scarf Osteotomie durch eine Akin Osteotomie komplettiert ( siehe unten)

Eine weitere Möglichkeit der Korrektur größerer Fehlstellungen stellt die Basisosteotomie dar.  Nach R.A. Mann wird sie  bei Intermetatarsalwinkeln von über 14 Grad sowie Hallux valgus winkel von über 20 – 25 Grad indiziert. 

Man führt die  basisnahe Korrekturosteotomie mit einem speziellen Rundsägeblatt  oder unter Entnahme eine Knochenkeils mit lateraler  Basis durch. Die Osteosynthese ( Verschraubung des Knochens)  wird mittels kanülierter Schraube oder winkelstabiler Platte durchgeführt. 

Auch kann die Basisosteotomie aufklappende Osteotomie, häufig in Kombination mit einer OP n. Reverdin Green Laird zur Korrektur des Metatarsale-Kopfwinkels  durchgeführt werden. Die Osteosynthese erfolgt mittels Platte mit Spacer.

 

Die Lapidusarthrodese  wird bei ausgeprägtem Hallux valgus mit instabilem Tarsometatarsal -1 -Gelenk (TMT) durchgeführt. Hierbei wird das TMT-1-Gelenk entknorpelt oder im os cuneiforme 1 eine nach lateral ( außen) offene Keilosteotomie ( Knochendurchtrennung in Korrekturstellung) zur Korrektur des Intermetatarsalwinkels durchgeführt. Die Osteosynthese wird winkelstabiler Platten und meist Zugschraube durchgeführt. Der Abrollvorgang wird durch eine TMT-Versteifung nicht beeinträchtigt. Man sieht augenblicklich eine Tendenz unter Fußchirurgen den ausgeprägten Hallux valgus mit Intermetatarsawinkeln >20° mittels dieser Technik zu versorgen.

Bei der Lapidusarthrodese kann eine Korrektur des Gelenkwinkels (PASAS Winkel am Großzehengrundgelenkkopf notendig weren ebenso wie eine Akin Osteotomei . Wichtig ist eine komplette achsgerechte Korrektur zu erreichen.

Liegt die Fehlstellung distal im Basisglied/Endglied der Großzehe, so spricht man von einem  Hallux abductus interphalangeus. OP-Methode der Wahl ist hier die Akin Osteotomie  durch. Nach Abtragung der Pseudoexostose am Großzehenballen erfolgt eine keilförmige mit einem nach medial offenen Keil an der Basis der Grundphalanx der Großzehe. Die Fixation dieser Osteotomie, die nach dem Zuggurtungsprinzip durchgeführt wird, erfolgt meist mittels Spickdraht, Schraube oder spezieller Klammern.

Die Indikation zur Resektionsarthplastik n. Keller-Brandes sehen wir nur noch  in seltenen Fällen z.B. bei ausgeprägten Arthrosen im Großzehengrundgelenk bei Patienten > 75-80 Jahren.