Arthrose des Sprunggelenkes

Epidemiologie und Entstehung der Arthrose

Lediglich ein Prozent der Bevölkerung leidet an einer Arthrose des oberen Sprunggelenkes. Ca. 80% der Arthrosen des OSG sind ursächlich als postraumatisch einzustufen .Hier sind die als Verletzungen des Sprunggelenkes insbesondere Frakturen und Instabilitäten des Bandapparates zu nennen.wie z.B. Frakturen: Weber A,B,C, Pilon tibiale-Frakturen oder Bandverletzungen des Lateralen Bandapparates und schließlich Gelenkverletzungen am Knorpel wie Flake Fractures.

Die Unfälle oft Sportverletzungen treten häufig im jüngeren Alter auf, so daß die Patienten mit Arthrosen des oberen Sprunggelenkes deutlich jünger sind als andere Arthrose-Patienten. Aufgrund des recht dünnen und harten Knorpels am oberen Sprunggelenk ist der Verlauf der Arthrose eher langsam.
Weitere Ursachen sind Achsfehlstellung der Tibia und Fußdeformitäten sowie Systemerkrankungen wie zum Beispiel die Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises.
Prinzipiell entsteht eine  Arthrose durch das Einwirken von unphysiologische Kräfte auf den hyalinen Knorpel am Gelenk. Hierdurch kommt es zu Knorpeleinrissen und vermehrter Knorpelabrieb sowie dann zur Freisetzung lysosomaler Enzyme und  Knorpeldetritus (breiige und krümelige Knorpelreste). Dieser Prozeß führt zur

Entzündung der Gelenkinnenhaut (Synovialis) und führt zu einer Reizergußbildung. Der chronische Gelenkerguß, der auch bei Systemerkrankungen wie der rheumatoiden Arthritis auftritt führt ebenfalls zur Knorpelschädigung ebenso wie nach einer infektiösen Entzündung.

Klinik der Arthrose

Man kann die Arthrose klinisch in 3 Stadien grob einteilen in das Frühstadium , mittlere Stadium und Endstadium.

Im Frühstadium gibt der Patient einen Anlaufschmerz sowie meist morgendliche Steifigkeit an. Desweiteren besteht eine Minderelastizität des Sprunggelenkes.

Im mittleren Stadium bestehen beginnende Veränderungen der periartikulären Weichteile mit verstrichenen Gelekkonturen, sowie eine Druckschmerzhaftigkeit. Die Patienten haben eine schmerzhafte endgradige Beuge- Streckhemmung mit beginnender Kontrakturbildung.

Im Endstadium sind die Sprunggelenkkonturen aufgehoben aufgrund der Kapselschwellung und Ergußbildung meist mit Überwärmung des Gelenkes im Sinne einer aktivierten und nichtbakteriell entzündlichen Arthrose. Es besteht eine Instabilität sowie ausgeprägte schmerzhafte Bewegungseinschränkung Die  Schmerzen sind nun meist bei jeder Bewegung und treten auch in Ruhe auf. Insbesondere der nächtliche Schmerz wird als sehr unangenehm beschrieben.

Radiologische Verfahren

Primäres radiologisches Verfahren ist die Röntgendiagnostik des oberen Sprunggelenkes. Bei der Unklarheiten kann zusätzlich eine Kernspintomographie gerade zur Beurteilung der Weichgewebe wie des Knorpels durchgeführt werden - oder bei Fragen der Knochenstruktur eine Computertomografie. In ausgewählten Fällen kann auch eine SPECT Computertomografie sinnvoll sein

Therapie

Die primäre Therapie bei Arthrosen ist immer ein nicht operativer Behandlungsversuch.

Ziele der physikalischen Therapie sind Hemmung der Entzüngsreaktion
(Kälte), Senkung des Muskeltonus (Wärme), Verbesserung der Gewebeernährung, Abbau von „Schlackenprodukten“, Senkung der Schmerzschwelle

Physiotherapeutische Verfahren dienen zur Beweglichkeitsverbesserung
Nomalisierung des Muskeltonus, Verbesserung Koordination und Bewegungsmuster, Wichtiog sin häufig auch Muskelkräftigung durch KG am Gerät.

Bei der Elektrotherapie wieder verschiedene    
Ströme appliziert. Folgende Folgende Wirkungen sollen erzielt werden:  
Durchblutungsförderung, Schmerzlinderung,  Entzündunghemmung und
Muskelstärkung
Dies geschieht mittels Iontophorese, Diadynamischen Strömen,TENS (transcutane elektr. Stimulation), Interferenzstrom, Hochfrequenzströme und/oder Ultraschall


Medikamentöse Therapie
Mit der Stoffgruppe der sog. Antiphlogistica wird eine Entzündungshemmung und dadurch Schmerzhemmung erreicht. Dies geschieht durch Cox 1 Hemmer z.B. Diclofenac, Ibuprofen oder Cox 2 Hemmer z.B. Celecoxib. Enzymatische Entzündungshemmung sollz.B. durch  Bromelaine oder Brennesselextract erreicht werden können.
Cortisonpräparate werden nur bei  aktivierten entzündlichen Arthrosen kurzfristig eigesetzt meist als Gelenkinfiltration und haben wissenschaftlich eine hohe Evidenzbasierung.

Myotonolytica, also muskelentspannende Medikamente können
bei der mechanisch dekompensierten Arthrose zur Muskelentspannung indiziert sein. Dies geschieht aufgrund schmerzhaft verkürzten und verkrampften Muskelatur.

Bei sehr starken arthrosebedingten Schmerzzuständen erfolgt zusätzlich Gabe reiner Schmerzmittel (Analgetica). Gemäß des WHO Schemas erfolgt die Gabe stufenweise  z.B. Paracetamol < Metamizol <Tramadol < Morphine

Zur Verbesserung des dekompensierten Knorpelstoffwechsel können Nahrungsergänzungsmittel, die mit der Grundsubstanz des Knorpels biochemisch eng verwandt sind z.B. Glucosaminsulfat /Chondroitinsulfat gegeben werden. Es kommt hier oft zur Besserung , obwohl keine gesicherte Evidenz hierzu vorliegt.
Intraartikuläre Injektionen („Gelenkspritzen) z.B. Hyaluronsäure (Gelenekflüssigkeitsersatz und Knorpelbausteine) oder PRP ( Plated rich Plasma) scheinen gut zu wirken und haben eine moderate wissenschaftliche Evidenz.

Technische Orthopädie
Der Vorteil von technisch orthopädischen Therapiemaßnahmen ist, dass diese voll reversibel sind - nimmt man sie weg, so hat man wieder den Ausgangszustand erreicht.
Orthopädietechnische Maßnahmen können durch folgende Wirkweisen die Arthrosebeschwerden verbessern:  
Stoßdämpfung:
    z.B. Anbtingen eines Pufferabsatzes oder Fersenpolster ( Abb.2)
Abrollhilfen am Schuh:
    Verkürzen des vorderen Fußhebels ( Abb.3)
Achsenkorrektur:
 z.B. Schuhranderhöhung , achskorrigierende Knieorthese
Entlastung:
    altbekanntes Hilfsmittel, der Handstock.
Ruhigstellung:
    Durch Orthesen und Bandagen Ruhigstellung des Gelenkes z.B. im schmerzfreien Bewegungsintervall
Kälteschutz:
    Bandagen z.B. aus einem Thermomaterial wie Neopren zum Kälteschutz je nach Wetterfühligkeit,

Kann durch konservative Therapiemaßnahmen kein so suffizienter Erfolg erreicht werden, so stehen eine Vielzahl operativer Maßnahmen zur Verfügung diese indikationsgerecht gerecht einzusetzen.

Operative Therapie

Arthroskopie

Das Sprunggelenk ist mittels Arthroskopie sehr gut darstellbar und zu erreichen.
Gerade bei den oft posttraumatischen Knorpelproblemen/Knorpelschäden und/ oder Osteonekrose kann primär eine arthroskopische Therapie sehr erfolgreich sein. Auch bei Osteophyten an der vorderen Schienbeinkante ist die arthroskopische Abtragung die Methode der Wahl. Hier werden neben dem Zelldetritus störende mechanische Knochenanbauten oder Weichgewebe wie eine traumatische mediale Plica entfernt. Beim Abtragen von der vorderen Tibikantenosteophyten darf nur so viel abgetragen werden, dass keine Instabilität des Sprunggelenks resultiert.
Bei Osteonekrose ( Abb 4). zum Beispiel am Talus wird je nach Größe des Bezirkes eine sogenannte Mikrofrakturierung durchgeführt oder AMIC-Membran implantiert. Die  Chondrozytentransplantation scheint in Zukunft die Methode der Wahl zu werden.

Bandplastische Operationen

Wir sehen in unserem Krankengut häufig Patienten mit einer Instabilität des lateralen oberen Sprunggelenkes ( Lig. Fibulotalare anterius/ fibulocalcaneare > Lig. fibulotalare posterius) nach Supinationstrauma - teils wurde hier nicht konsequent mittels einer Orthese nachversorgt, teils entstehen wie man weiß bei ca. 10 % Instabilitäten nach Außenbandrupturen mit Instabilitätsgefühl und Schmerzen. Sind Konservative Therapieverfahren ausgereizt, so bietet sich hier eine Stabilisierung des OSG mittels Broström Technik/ second stage Naht an .Weitere Bandplastische Verfahren sind z.B. die Periostlappenplastik oder Sehnentanspositionen der Peronaues tertius- oder Semitendinosussehne.

Achsfehlstellungen
Bei Achsfehlstellung der unteren Extremität ist immer eine Ganzbeinaufnahme wichtig um den CORA (Center auf rotation and axis) zu bestimmen Abb.5 a-d)
Möglichkeiten der operativen Therapie sind Umstellungsoperation der distalen Tibia oder am Rückfuß je nach Topographie der Achsfehlstellung.

Endoprothesen des OSG
Auch bei der Implantation von Endoprothesen des oberen Sprunggelenkes ist es sehr wichtig alle Achsfehlstellungen entweder in gleicher Sitzung oder zuvor zu korrigieren. Wir haben festgestellt, dass häufig nach Durchführung der Umstellungsoperationen die Patienten so zufrieden waren, dass keine Endoprothesen-Operation zunächst mehr notwendig war.

Arthrodese
In ausgeprägten Fällen der Sprunggelenk- Arthrose , oft mit Instabilitäten im oberen Sprunggelenk ist nach wie vor die Arthrodese das Mittel der Wahl ( Abb 6). Weitere Operationen wie nach Endoprothesen Implantationen sind dann nicht mehr notwendig. Man muss jedoch erwähnen dass es im Laufe der Zeit zu Anschlussarthrosen kommt. Aufgrund dessen versorgen wir alle Patienten nach Arthrodese des oberen Sprunggelenkes mit Einlagen und Abrollhilfen am Konfektionsschuh. Hierdurch ist ein gut harmonisches Gangbild gegeben und die einwirkenden Kräfte auf die Anschlußgelenke können so gut minimiert werden.

Zusammenfassend kann durch konservative Therapiemaßnahmen wie Krankengymnastin orthopädietechnische Maßnahmen und Medikament die Arthrose des OSG  lange sehr gut nicht operativ behandelt werden. Bandinstabilitäten sind jedoch oft operativ anzugehen. Das arthroskopische Debridement das Sprunggelenk von der störenden schmerzhaften Geweben befreit werden. Die Evidenz von Knorpel Eingriffen zeigt die Tendenz,dass AMIC-Membran-Implantation  oder Chondrozytentransplantation die Methode der Zukunft sein werden. Wichtig ist jedoch das Ausbalanzieren des Sprunggelenkes , das heißt die Achsen müssen korrekt sein, so dass die Vektorkräften korrekt auf der Sprunggelenk einwirken. Nur durch korrekte Achsverhältnisse kann auch eine Endoprothesen Operation gelingen. Und schließlich bleibt die Arthrodese bei schweren Arthrosen und Instabilitäten als Methode der Wahl mit guten Langzeitergebnissen.