Der Charcot Fuß
Der Charcot Fuß
Erstmalig wurden solche Gelenk- und Knochenveränderungen von Charcot 1883 bei der Tabes dorsalis erwähnt. Jordan sowie Bailey und Root beschrieben 1936 diese neurogenen Arthropathien im Zusammenhang mit dem Diabetes mellitus.
Wichtig ist die Kenntnis der Klassifikationen, so daß man in der interdisziplinäten Behandlung eine eindeutige Basis der Verständigung hat, um dem Patienten die bestmögliche Therapie zu ermöglichen.
Eichenholtz und Levin haben ebenso wir Wagner/Amstrong eine Stadieneinteilung der Diabetisch Neuroosteopathischen Arthropathie (DNOAP) entwickelt. Sanders hat eine topographische Einteilung hierzu beigetragen.
Wichtig ist immer die Beurteilung in welchem Osteoarthropathiestadium sich der Fuß knöchern befindet (Eichenhotz Stadien) ,wie die Weichteilsituation sich darstellt (Einteilung nach Levin). Desweiteren muss eine etwaige Deformität abgeklärt werden. Bei Wunden/Ulcera stellt sich immer die Frage nach der Ausdehnung und Tiefe sowie die Abklärung, ob eine Infektsituation vorliegt und nicht zu vergessen ,ob eine Ischämie besteht (Klassifikation nach Wagner und Amstrong).
An einigen Beispielen sei nun das chirurgische Vorgehen dargstellt.
Handelt es sich um eine infektiöse, ischämisch nekrotiesierende Läsion im Bereich einzelner Kleinzehen bei noch guter Perfusion, so wird man eine Grenzzonenamputation dieser Kleinzehe anlog zum Algorithmus nach Baumgartner durchführen. Mittels racketförmigen Schnitt gelingt dies meist sehr gut.
Liegt ein chronisches Ulcus unter den Mittelfußköpfen vor, so ist nach Ausschöpfen aller konservativen Maßnahmen nach suffizientem Wundmanagemnt und orthopädieschuhtechnischer Versorgung mit Diabetes adaptierten Fußbettungen, Sohlenversteifung und Abrollhilfe bis hin zum Totalcontact cast eine Strahlresktion oft die Methode der Wahl. Wichtig ist das Metatarsale basisnah am Lisfrac gelenk abzusetzen und plantar abzurunden, da bei zu distaler Resektion die Candystick-Deformitäten das Ulcus weiter unterhalten würden.
Bei osteoarthropatisch bedingten Deformitäten an der Fußwurzel kommmt es im Endstadium zum sog. Tintenlöscherfuß. Manchmal genügt es knöcherne Überstände plantar zu glätten und eine gute orthopädieschtechnische Versogung durchzuführen. Bei schweren Deformitäten bleibt nur die korrigierende resezierende Osteotomie mit Entfernung des oesteoartopathischen Knochens. War vor einigen Jahren hier nur die Retention mittels Fixateur externe (ca. 8-12- Wochen) erlaubt, so wird heute ab dem Eichenholtz Stadium 3 bei Infektfreiheit oft eine Plattenosteosynthese favorisiert. Ob Stimulierende Maßnahmen mittels Wachstumsfaktoren und/oder Stammzellen eine signifikante Verbesserung in der knöchernen Konsolidierung bringen, wird augenblicklich erforscht. Baumgartner ist hier jedoch der Ansicht, daß auch eine suffiziente straffe Pseudarthrose oftmals ausreichen würde.
Bei osteoarthropatischem Befall des Fersenbeines kann nach Fehlschlagen nicht operativer Maßnahmen eine Teilresektion des Fersenbeines bis hin zur kompletten Calcanektomie duchgeführt werden. Ein spätere suffiziente orthopädieschuhtechnische Versorgung ist hier unumgänglich .
Bei der Oetoarthropathie des Talus kann versucht werden nach Ausräumen des Knochens und Spongiosaplatik aus dem Beckekamm eine Arthrodese des OSG und USG z.B. mittels Arthrodesennagel durchzuführen. Ist der Talus komplett weggeschmolzen, so bleibt nur eine Talektomie ( Entfernng des Talus). Baumgartner konnte sehr gut zeigen, dass sich durch „Aufsetzten der distalen Tibia auf den Calcaneus straffe Pseudarthrose mit gutem funktionellen Ergebnis erreichen lässt.-
Kann man mit rekonstruktiven Maßnahmen nicht helfen, so verbleibt nur die Amputation als Option. Für denTechnischen Orthopäden ist die Ampuation jedoch nicht Kapitulation , sondern der beginn der „neuen“ Therapie.
Eine Sonderform der Amputation ist die von Baumgartner favorisierten transmetatarsale Ampuatution. Hier werden alle Metatarsalia reseziert - der Fuß wird zwar deutlich kürzer, aber die Zehen „stehen“ noch , so daß es für den Patientenes nicht keine Amputation eigentlichen Sinn verstehen. Gerde die interne Amputation einzelner Mittelfußknochen ist eine hocheffiziente Therapie von chronischen Ulzera unter den Matatarsalia.
Bei Amputationen ist wichtig, dass so viel wie möglich vom Fuß erhalten werden muss. Durch die Funktion und Ansatz der Tibialis Sehnen ist der Lisfranc Stumpf als funktionell sehr gut zu bezeichnen. Bei der Chopart Amputation muss man schauen , daß der Stumpf nicht in Spitzfuß steht, weswegen hier ein Release der Achillessehen notwendig ist . Als weitere Möglichkeiten ist der Pirogoff Stumpf und Syme Stumf zu erwähnen.
Natürlich bleibt zu erwähnen, daß bei akuter Infektion nach wie das Hippokratische Vorgehen gemäß „ibi pus ubi evacua“ heutzutage mit antibitioscher Behandlung nach Antibiogramm gilt.
